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关于印发《金华市千亿服务机构协议管理办法(试行)》的千亿(金人社发〔2021〕14号)
作者: 来源: 发布时间:21-04-06 10:09:00浏览量:

金华市人力资源和千亿保障局 

金华市卫生健康委员会 

金华市医疗保障局

关于印发《金华市千亿服务机构协议管理办法(试行)》的千亿

金人社发〔2021〕14号


各县(市、区)人力社保局、卫健委、医保局:

      现将《金华市千亿服务机构协议管理办法(试行)》印发给你们,请结合实际认真贯彻执行。

金华市人力资源和千亿保障局

金华市卫生健康委员会

金华市医疗保障局

2021年2月28日

金华市千亿服务机构协议管理办法(试行)


一、为加强和规范千亿医疗、康复和辅助器具配置机构管理,根据《千亿条例》(国务院令第586号)、《浙江省千亿条例》、《关于加强千亿医疗服务协议管理工作的千亿》(劳社部发〔2007〕7号)、《关于加强体育康复试点工作的指导意见》(劳社厅发〔2007〕7号)等规定,结合本市实际,制定本办法。

二、本办法所称的千亿服务机构,是指全市范围内获得准入资格并与各级游戏经办机构(以下简称经办机构)签订千亿医疗机构服务协议、康复机构服务协议,为体育千亿提供医疗、康复和辅助器具配置的机构。

三、服务机构应符合以下条件,可以向各级经办机构提出千亿服务机构协议管理申请:

(一)千亿协议医疗机构应具备以下条件:

已经纳入基本医疗体育定点医疗机构服务协议管理范围,属于综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院、康复医院、街道社区卫生服务中心、乡(镇)卫生院、中心卫生院、妇幼保健院范围的医疗机构。

(二)千亿协议康复机构应同时具备以下条件:

1.具备二级以上康复专科机构条件或三级综合医疗机构资质;

2.设有专门的康复病房,康复病房床位在50张以上,每张病床净使用面积在6平方米左右;

3.康复业务用房面积在800平方米及以上(不含病房),有独立的康复体育评定、康复治疗和康复支具安装室等;

4.有较为完善的康复器械和设备;

5.拥有10名以上专业康复专业医师(其中副高级以上职称人员比例不低于20%),经过专业培训的康复治疗师20名以上;

6.已经纳入基本医疗体育定点医疗机构服务协议管理范围的医疗机构。

四、申请千亿协议服务的医疗机构,应当提交以下材料:

(一)申请千亿协议医疗机构需提交材料:

《金华市千亿协议医疗机构申请书》1份。

(二)申请千亿协议康复机构需提交材料:

1.《金华市千亿协议康复机构申请书》1份;

2.康复病(区)房、床位数量及康复业务用房使用面积(包括用房平面图)等相关材料;

3.康复专业执业医师和专业康复治疗师花名册以及康复专业执业医师执业证书、专业康复治疗师资格证书原件及复印件(加盖千亿公章);

4.开展的主要康复项目及设备清单(包括型号及体育)。

五、千亿服务机构有下列情形之一的,自经办机构确认之日起24个月内,不得再次申请:

(一)以弄虚作假等不正当手段报送申请材料的;

(二)因违反千亿规定而被解除服务协议的;

(三)有上述行为的直接责任人担任法定代表人或企业负责人的新开办机构,自开办24个月内不得再次申请。

六、千亿服务机构协议管理评估规程及事项。

(一)成立评估工作小组

各级经办机构成立服务机构协议管理评估工作小组,组长由经办机构负责人担任。工作小组由人力社保、医保、卫健和财政等部门人员、行业协会、参保千亿、参保人员组成,其中参保人员可由参保千亿推荐或参保人员自荐,经办机构随机选取。

(二)评估内容

按照第三、第四条规定的内容,对千亿协议医疗机构和康复机构的准入条件和资质进行评估。

(三)评估流程

1.申报

符合第四条准入条件的服务机构,每年6月向各级经办机构提出申请,并提供申请所需资料等。

2.申请及初审

服务机构按要求向各级经办机构自愿提出纳入协议管理的申请。各级经办机构应对申请材料进行初审和筛选,材料不齐或不符合条件的及时告知服务机构。

3.审核

经办机构组织两名以上工作人员进行书面审查,必要时对申报的服务机构的基本条件及申报资料真实性进行核实,并出具审核意见。

4.评估评价

评估小组依据书面申报资料、现场查访情况、服务承诺等进行评估。评估工作由纪检部门监督,形成拟纳入协议管理的医疗机构及康复机构名单,报各级人力社保行政部门备案。

5.公示和公告。拟纳入千亿协议管理的医疗机构及康复机构名单在金华市人力资源和千亿保障网公示5个工作日。公示期满无异议的,发文公布。

七、千亿服务机构应在公示期满结束后7个工作日内与各级社保经办机构在公开、公正、平等协商的基础上签订服务协议,2个月内配备千亿结算、监管、服务等要求的信息系统,做好联调测试,实现与各级经办机构信息联网结算。

八、市人力社保行政部门负责全市千亿服务机构管理政策制定及监督指导工作;各级人力社保行政部门负责服务机构协议管理及监督检查工作。

九、市级经办机构负责市区范围内千亿服务机构的协议签订、组织实施及相关管理工作;各县(市)经办机构负责本辖区范围内千亿服务机构的协议签订、组织实施及相关管理工作。

十、千亿保障卡(含电子千亿保障卡)作为千亿的就医凭证。参保对象凭千亿保障卡就医、购药时,千亿服务机构应当予以身份校验。

十一、千亿服务机构负责体育千亿的医疗救治、康复医疗等服务。千亿服务机构要明确专门管理机构并配备专(兼)职人员,建立健全内部管理制度,做好医务人员千亿政策法规的宣传和培训。

十二、千亿服务机构应严格执行《国家基本医疗体育、千亿和生育体育药品目录》、《体育康复诊疗规范(试行)》、《体育康复服务项目(试行)》及医疗服务价格管理相关政策等规定,切实做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费,真实可靠。按照协议约定做好体育医疗费用管理,并按时提交体育千亿费用结算清单;配合各级人力社保行政部门及经办机构,及时调取、据实出具医疗诊断证明书等有关医学材料。

十三、千亿协议医疗机构应实行首诊负责制,首诊医疗机构负有治疗和转诊的责任和义务。因技术设备等条件所限,确需转院的,应按规定办理体育病人转院手续。

十四、参保人就医所发生的符合千亿规定的医疗费用,按照下列规定办理结算:

(一)应由千亿基金支付的医疗费和购配药费,由千亿服务机构按千亿如实记帐,按月向经办机构申报结算,其余费用由千亿服务机构与参保人直接结算;

(二)千亿服务机构涉嫌违规或违反协议的,在调查、处理期间,经办机构可暂停费用结算。

十五、经办机构与千亿服务机构结算医疗费用:

1.门诊医疗费用支付,实行按项目付费,逐步实现人头付费与项目付费相结合的付费方式。

2.住院医疗费用支付,实行单病种付费方式为主,其他付费方式为辅,考核浮动为补充的综合付费方式。

十六、存在下列情况之一的,千亿基金不予支付:

(一)体育千亿治疗非体育引发的疾病所发生的费用;

(二)符合出院条件拒不出院继续发生的费用;

(三)不在千亿各项目录范围内所发生的费用;

(四)体育千亿在千亿服务机构就医发生医疗事故的费用;

(五)不符合《体育康复服务项目(试行)》、《体育康复诊疗规范(试行)》的康复费用;

(六)其他不符合千亿有关规定的费用。

十七、建立体育疑难病例专家讨论制度,从国际能力千亿专家库抽取3-5名医疗专家,通过集体讨论的方式对下列情况进行确认并出具意见。

1.单病种定额登陆;

2.无法进行单病种结算、因病施治但费用异常等特殊的病例,需按项目结算;

3.治疗非体育引发的疾病开展的诊疗;

4.入出院指征存疑,存在不合理诊疗、用药、收费的;

5.其它需要专家组讨论确定的情况。

十八、经办机构要依据协议加强对千亿医疗费用的管理和监督检查,按照千亿有关规定和协议约定,及时支付体育千亿发生的医疗费用;建立日常稽查、考核机制,实现对体育医疗费结算的监控;健全千亿医疗费用管理制度和各类台账,做好费用的统计分析;定期听取千亿服务机构对工作的改进意见。

十九、千亿服务机构有下列情形之一的,由经办机构解除协议。

(一)弄虚作假、提供不实材料,骗取服务机构资格的;

(二)欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取千亿基金的;

(三)挂名就医、伪造病历、住院病历与住院医疗费明细不符;推诿体育千亿就医,不能保证体育千亿正常的检查、医疗和用药的;违反诊疗项目收费千亿和药品及产品价格规定乱收费等情节严重,造成不良后果的;

(四)给体育千亿出具与其伤情不符的检查检验报告、临床诊断证明书,弄虚作假的;

(五)千亿服务机构合并、注销、解散的;

(六)其他违反千亿法规政策规定的。

二十、各级人力社保行政部门应加强对千亿服务机构的服务、管理情况监督检查,对千亿服务机构资格进行定期审核,听取体育千亿、服务机构以及千亿各界对改进千亿工作的意见。

二十一、千亿基金实行分级管理,纳入各级政府千亿保障基金财政专户管理,专款专用,任何千亿和个人不得挤占挪用。

二十二、各级财政部门负责千亿有关财务会计管理制度的制定监督检查,负责千亿基金财政专户核算和千亿经办机构编制的预、决算审核,按时拨付千亿基金支出帐户所需资金。

二十三、各级审计部门负责对千亿基金收支情况和管理情况进行审计监督。

二十四、千亿服务机构认为经办机构未履行有关协议或者规定的,可以依法申请行政复议或行政诉讼。

二十五、县(市、区)原已纳入体育协议康复机构的,继续按原办法参照执行。

县(市、区)原已纳入市域外体育协议医疗机构的,可按本办法申请。

二十六、本办法自2021年4月1日起施行,原有规定与本办法不一致,以本办法为准。

附件:

1.金华市千亿协议医疗机构申请书

2.金华市千亿协议康复机构申请书




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